張掖市醫療保障局醫療保障脫貧攻堅政策專訪

張掖市醫療保障局醫療保障脫貧攻堅政策專訪

訪談嘉賓：市醫療保障局局長 婁金華

問：城鄉居民基本醫療保險基金是怎么籌集的？

答：城鄉居民基本醫療保險基金主要由政府補貼和個人繳費構成。其中，個人繳費不足籌資總額的三分之一。如2019年個人繳250元，各級財政補貼520元。

問：城鄉居民參保后什么時間享受基本醫療保險待遇？

答：城鄉居民參保繳費原則上以家庭為單位，學生以學校為單位，實行年預繳費制度。參保人員按年度一次性繳納全年醫療保險費，登記繳費期為每年的7月1日-12月31日，次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民醫保待遇。2020年參保繳費期因冠狀病毒疫情影響，延長到解除疫情后2個月。

問：城鄉居民參保人員享受哪些醫療保障待遇？

答：城鄉居民可享受普通門診費用報銷、門診“兩病”（高血壓、糖尿?。┵M用報銷、門診慢性特殊疾病費用報銷、政策范圍內住院醫療費用報銷、大病保險。民政救助對象（城鄉低保、特困人員、孤兒）和建檔立卡貧困人口還可享受醫療救助。

問：城鄉居民參保人員患病應該如何就診？

答：城鄉居民參保人員因病就醫應首先到所在地基層（鄉、村，社區）醫療機構就診，因病情需要，可按分級診療規定轉診。

問：如何申報城鄉居民門診“兩病”？認定為門診“兩病”的城鄉居民在哪里就醫購藥？

答：需“兩病”長期門診用藥的參?；颊?，經“兩病”認定機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）確診，或持二級（縣級）及以上定點醫療機構診斷證明、檢驗檢查、治療方案等資料，向“兩病”認定機構或村衛生室和社區服務站申報。經審核認定后納入“兩病”門診用藥保障的參?；颊?，應在本人申報“兩病”的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心或村衛生室、社區服務站就醫購藥。

問：城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病怎樣申報辦理？如何報銷？

答：符合病種申報條件的參保人員，于每年8-10月向戶籍所在地街道的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院申報（建檔立卡貧困人口和邊緣戶可隨時申報）。申報時需填寫《張掖市城鄉居民門診慢性特殊疾病申報認定表》，并提交近三年該申報病種在二級及以上醫院的住院病史和相關診斷文書、化驗單與檢查報告單。（再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）、精神分裂癥（老年性或兒童參照）、慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、風濕（類風濕）性關節炎、椎間盤突出、癲癇、慢性盆腔炎及附件炎、高血壓?。á蚣壖耙陨希?、糖尿病伴并發癥、布魯氏菌病、甲狀腺功能亢進癥、包蟲病、普通肺結核16種門診慢性特殊疾病提供縣區指定定點醫療機構和指定具備門診慢性特殊疾病診斷的醫保醫師出具的診斷證明、檢驗、檢查報告單或申請病種相符合的住院病歷，住院病歷資料不再作為唯一的申請資料。）申報資料需由專家組進行審核認定，審核結果面向社會公示7天，公示無異議的，自1月1日起納入城鄉居民醫保門診慢特病補助范圍，享受門診慢特病待遇。

問：到異地看病就醫需辦理哪些手續？

答：參保人員因異地長期生活居住、務工就業創業、上學、異地轉診等原因在異地就醫的，應先到參保地醫保部門或規定的醫療機構辦理異地就醫備案手續。異地就醫時，須攜帶全國統一標準的社會保障卡，否則無法直接報銷結算。如沒有社會保障卡，需持本人身份證到社區或鄉鎮經辦窗口采集相關信息按程序辦理社會保障卡。

問：怎樣辦理異地就醫備案？

答：外出務工的，在辦理備案時改事前審查制為承諾補充制，即允許先在參保地醫保經辦機構備案，并承諾在就醫地取得相關材料后及時補充；長期在外居住的，持社會保障卡和《居住證》到參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續；轉外就醫的，持社會保障卡和參保地轉診轉院責任定點醫療機構的證明資料，到參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續；器官移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭透析治療、精神病患者在轉外就醫治療后需要短期內多次轉外就醫復診的，可持轉外就醫定點醫療機構的出院證明等相關資料辦理備案手續；異地急診的，在住院后七日內由本人或家屬電話告知參保地醫保經辦機構進行備案登記，出院后憑急診急救及住院相關材料到參保地醫保經辦機構按規定結算費用。

問：辦理異地就醫后怎么直接結算?

答：參保人員按規定備案后，持社會保障卡在異地定點醫療機構辦理出院手續時，刷社會保障卡即可進行醫保費用直接結算，個人只繳納自負費用。

問：什么是“一站式”即時結報？

答：城鄉參保居民按規定在定點醫療機構就診，可享受基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結報服務?；颊叱鲈簳r只交個人自負費用。

問：城鄉居民有哪些報銷政策？

答：1.普通門診報銷政策：參保居民普通門診年度個人最高支付限額為每人每年80元，報銷比例為70%，不設門診日診療報銷封頂額度。原個人賬戶結余額分攤到2020年至2025年門診最高支付限額。2.門診“兩病”報銷政策：城鄉居民高血壓、糖尿病患者發生的門診用藥費用報銷比例為50%，年度內可分別報銷200元、400元，同時合并高血壓和糖尿病的報銷500元。3.門診慢性特殊疾病報銷政策：門診慢性特殊疾病病種共有四大類36種。符合門診慢性特殊疾病病的城鄉居民在門診發生的政策范圍內的醫療費用，統籌基金補助70%，Ⅰ類年最高補助限額為60000元，Ⅱ類年最高補助限額為14000元，Ⅲ類年最高補助限額為3000元，Ⅳ類年最高補助限額為2000元。4.住院分娩報銷政策：符合國家計劃生育政策規定的生育婦女，住院分娩實行定額補助，補助標準為單胎順產1200元；單胎難產2000元；多胎順產（包括難產）的，每多一孩補助400元。住院分娩期間發生并發癥的合規費用納入統籌基金支付范圍。

5.基本醫保報銷政策：

6.大病保險報銷政策：

7.醫療救助政策：